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Las notas del Dr. Roldán
Nota 1
¿Qué beneficio puede obtenerse con el pamidronato en OI?
El pamidronato es un medicamento que se utiliza desde hace algunos años para tratar varias enfermedades de los huesos. Entre ellas la osteoporosis, que es una predisposición que tienen ciertas personas mayores a sufrir fracturas espontáneamente o ante pequeños golpes. Pertenece a la familia de productos conocidas como bisfosfonatos.
La Argentina fue el primer país del mundo en obtener esta medicación en 1987 y también se pudo conseguir muy tempranamente en Holanda, por lo que en ambos países hay mucha experiencia con los tratamientos de pamidronato.
En otros países, estos productos no se disponen o existen algunos similares de muy reciente aparición, por lo que la información que tienen los médicos sobre estos medicamentos es muy desigual. En USA, por ejemplo, sólo se dispone de inyectables, motivo por el cual los médicos de allí no tienen experiencia con las cápsulas que se dan por vía oral. De modo que no hay que extrañarse que algunos médicos no lo conozcan bien, o no comprendan totalmente sus propiedades o hasta que lo confundan con preparaciones distintas.
También debe comprenderse que algunos expertos en hueso y en bisfosfonatos, no tienen experiencia cierta en OI, lo que no es de extrañar por la rareza de la OI, y por ello es probable que no conozcan específicamente el uso de pamidronato en OI, aunque utilicen ese tipo de medicación en muchas otras indicaciones.
El pamidronato tiene la propiedad de "pegarse" al hueso y de no acumularse en ningún tejido blando (corazón, riñón, pulmón, hígado, cerebro, etc.). Todo el pamidronato que no se depositó en el esqueleto es eliminado del organismo a las pocas horas de haber sido inyectado o tomado por boca. Por ello, es una medicación considerada muy segura por las autoridades sanitarias, ya que resulta difícil que provoquen malestar secundario (en otra nota les hablaré sobre los efectos adversos y cómo evitarlos).
En el hueso, el pamidronato se concentra en los sitios de destrucción o de recambio del mineral y paralizan a la célula que literalmente se come al hueso (se llama osteoclasto). El pamidronato no afecta adversamente a la célula que mineraliza al hueso (se llama osteoblasto). Por el contrario, estudios muy nuevos indican que hasta podría mejorarse la vitalidad de la misma. Lo bien conocido es que, al cabo de cierto tiempo de tratamiento, se consigue alcanzar un balance positivo a favor del aumento de mineral en todo el esqueleto. Por ello el hueso se calcifica más y se piensa que ello ayuda a que sea más fuerte. Pero la cuestión no es tan sencilla y en consecuencia los resultados pueden variar. Como veremos, el tipo de OI, el tipo de metabolismo óseo, el período de crecimiento del paciente, el grado de movilidad del mismo, su alimentación, etc. son factores que hacen que la experiencia con pamidronato en un niño no sea igual en otro.
Para entender ésto un poco mejor, hay que explicar como funcionan los huesos en la OI y como se piensa que ayuda en cada caso el pamidronato. Pienso que lo siguiente puede interesarles saber:
La OI tiene tres problemas óseos que deben resolverse. Dos son de naturaleza metabólica y uno de tipo estructural.
1. El primer problema metabólico es que el hueso de la persona con OI fabrica una matriz de poca calidad y por ello los cristales no se adhieren en cantidad y forma suficiente. Al hueso en la OI podemos imaginarlo como que fuera una pared cuyo cemento es muy blando y cuesta la adhesión firme de los ladrillos. Por lo tanto tienen baja densidad mineral (pocos ladrillos).
2. El segundo problema metabólico es que en el interior del esqueleto existe un sistema sensor que sirve para adecuar la calidad de los huesos a las fuerzas que son sometidas (por ejemplo a sostener el propio peso del cuerpo). Es decir que por este mecanismo normalmente se construye "una pared" de fuerza exacta para el uso que se le da. En la OI ese sistema (se llama mecanostato) se da cuenta de que la matriz mineral es pobre y trata de cambiarla por una nueva. Pero la nueva vuelve a ser pobre. Y se recambia una y otra vez. Este proceso termina por desgastar aún más la matriz mineral, haciéndole perder calcio (en medicina, decimos "recambio metabólico elevado" y los médicos lo identifican midiendo productos bioquímicos del hueso en los análisis de orina o sangre).
3. El problema de estructura. Al mineralizarse el hueso durante el crecimiento, la matriz ósea bien calcificada puede hacer funcionar bien su mecanostato y por acción de los músculos que mueven al hueso este se ensancha y adquiere fortaleza progresivamente. Los chicos con OI, tienen una matriz con poco calcio, y que metabólicamente se puede "mover" mucho. En estas condiciones la actividad del mecanostato no puede ser aprovechada para formar un hueso fuerte (una buena pared). Y por lo tanto, esta estructura no resiste las fuerzas que se le aplican. Así vienen las fracturas.
Como se ve, la OI es un ciclo vicioso de problemas metabólicos y de estructura.
Si pudieron seguir la explicación anterior, ahora les voy a comentar como se piensa que actúa el pamidronato y luego les resumiré cuales son los efectos clínicos que realmente se han certificado a la fecha.
Al inhibir al osteoclasto (la célula comedora de hueso), el pamidronato frena todo el proceso de contínuo recambio de matriz mineral. Ello lo hace ya desde la primera inyección o la primera cápsula que se tome. Con ello corrige el problema metabólico #2. Bajo efectos de pamidronato el recambio del hueso es más moderado y da chances de que se pueda evitar la pérdida de calcio. Con el tiempo, también se gana mineral compensando (aunque sin corregir) el problema metabólico #1. Al tener el metabolismo controlado, y la matriz mineral mejor mineralizada por efecto del pamidronato, se piensa que el mecanostato puede llegar a reaccionar mejor.
Si se aprovecha el tratamiento de pamidronato, para al mismo tiempo mover los músculos, desde adentro (la medicación) y desde afuera (la voluntad del propio paciente) ayudarán a construir un hueso cada vez más fuerte.
Por los motivo arriba comentados se está suministrando pamidronato en la OI. El medicamento no cura, pero controla en parte el metabolismo como para ayudar al hueso a que se haga más resistente a las fracturas.
Los primeros chicos con OI fueron tratados en la década del 80, con pamidronato oral. Allí se demostró que efectivamente este compuesto aumenta la densidad mineral de los huesos, no afecta el crecimiento de los mismos, las vértebras aumentan de tamaño, controla el metabolismo de recambio y la pérdida de calcio ósea. Algunos investigadores creen que se produce una tendencia a sufrir menos fracturas pero no lo pueden certificar porque para ello se necesitaría estudiar a muchos casos.
Queda pendiente la cuestión sobre si el hueso se fortalece realmente o no.
En algunos pocos chicos, nosotros hemos hechos estudios con técnicas más sofisticadas (tomografía cuantitativa) y comprobamos que la mineralización que produce el pamidronato es buena, sin embargo la fortaleza del hueso no mejora en proporción, porque sigue siendo pobre el factor estructural. Es claro que este no puede ser mejorado simplemente por una medicación. Sin embargo, la expectativa de producir mejoras en la resistencia puede crecer significativamente al combinar tratamientos de pamidronato con ejercicios físicos programados. Es decir, que al presente no se puede afirmar que el pamidronato evitará el 100% de las fracturas, pero se mejoran las condiciones del hueso como para que las fracturas no sucedan. Se puede decir que estamos caminando pero no hemos llegado aún al objetivo."
En una próxima nota les comentaré sobre los efectos colaterales y contraindicaciones. También les incluiré citas bibliográficas para que puedan conseguirlas y hacerlas llegar a sus médicos. Ya conocen la reciente publicación de Horacio Plotkin, que hasta el momento es la más completa.
Algunas explicaciones referidas a cuestiones que despertó esta nota se pueden leer en la Nota 2
