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Las notas del Dr. Roldán
Respuesta a cuestiones surgidas tras la nota anterior Nota 2
¿Qué beneficio puede obtenerse con el pamidronato en OI?
* La Argentina primer país del mundo en obtener pamidronato.
Es cierto, desde mayo de 1987 el producto se vende en las farmacias de Argentina. Como también comenté, el pamidronato es en un 99% utilizado para otras enfermedades del esqueleto como la osteoporosis. No es un tratamiento específico de la OI. En ese entonces, sobretodo los endocrinólogos, se preocupaban por mejorar la pobre mineralización de la OI, sin considerar la evolución estructural del hueso. Por ello recomendaban otras terapias, muy mineralizantes, y que luego fracasaron. El modo en que el pamidronato ayuda a favorecer la estructura es un concepto más nuevo, de principios de los 90, y es probable que no fuera bien apreciado desde el inicio. De hecho, estoy seguro que muchos médicos aún hoy no lo conocen. El conocimiento médico no es instantáneo sino que se desparrama, a veces rápido, a veces lento, y en OI las cosas van lentas (espero terminar pronto mi nota sobre "como informarse en medicina").
* En USA sólo inyectables.
Los medicamentos son bienes comerciales, sometidos a leyes de comercialización y a intereses diversos. Desgraciadamente la voz del paciente no suele oirse ante algunas decisiones comerciales. El productor del inyectable en USA fracaso con el desarrollo de dos formulaciones orales. Una era un polvo efervescente que irritaba todo el estómago de los pacientes, y la otra, una cápsula dura, con microgránulos, que al parecer se pegoteaba en el estómago irritandolo. En cambio, la cápsula blanda, gastroprotectora, que utilizamos ya la deben haber consumido más de medio millón de personas, en una docena de países, sin que ocurrieran las irritaciones severas. Un productor independiente no puede fabricar o exportar su forma oral a USA porque el productor del inyectable legalmente se lo impediría, mientras dure la vigencia de su patente Americana (creo que vence en un par de años). Y al no tener la patente de una buena formulación, el productor Americano decidió comercializar sólo el inyectable. En USA se han producido muchos progresos médicos, pero allí no son infalibles. Por ejemplo, desde la década del 80 se conocía en Europa el uso del pamidronato en osteoporosis, en cambio en USA se usaba el etidronato, que luego se comprobó que no sólo no evita las fracturas sino que hasta puede provocarlas. En los 90 se aprobó en USA el alendronato, que es bueno para las fracturas pero tiene problemas de absorción. Como se ve, el mundo científico es complejo y para colmo está complicado por los intereses comerciales y trabas legales de los distintos países. No obstante, tengo entendido que existen mecanismos legales, de excepción, que se denominan "de uso compasivo". Si para un paciente individual su médico considera que debe exportarse una medicación que no existe en el país, las autoridades lo permiten por ese mecanismo, siempre con autorizaciones caso por caso y bajo responsabilidad del médico.
* En OI los resultados científicos son casi siempre condicionales.
Es tal la rareza de la enfermedad que no se pueden hacer los estudios confirmatorios a gran escala, como sucede con otras enfermedades. Las observaciones hechas en algunos pocos tratamientos son alentadoras, pero deben ser confirmadas por más y más casos y por ello lleva mucho tiempo dejar de emplear el condicional.
* El tiempo de tratamiento depende del metabolismo de cada paciente.
Si consideran que sólo un 15-25% del esqueleto se renueva por año, para modificar una masa de hueso importante deben transcurrir en promedio 4 ó 5 años de tratamiento continuo, aunque es cierto que algunos chicos pueden responder más rápido. Luego hay que seguir manteniendo el hueso ganado, generalmentre con el mismo medicamento.
* Mediciones.
Aun con el medicamento más sencillo, cada persona debe ser controlada clínicamente por el médico, que va ajustando las variables que influyen en la eficacia del remedio. Eso es parte del arte médico, del cual los investigadores sabemos muy poco y los médicos prácticos saben mucho. Cuando Uds. toman una aspirina, no siempre les calma el dolor de cabeza con la misma eficacia, ni el mismo antibiótico mejora una infección dos veces igual. Y la mayoría de las veces no podemos saber por qué. Por suerte, muchas de las variables metabólicas del hueso se pueden medir. Como por ejemplo, podemos medir en cada paciente la velocidad con que se renueva el tejido mineral, controlar la eliminación de calcio y el estado de las hormonas que permiten absorber el calcio. La cantidad de mineralización existente y la estructura interna de muchos huesos también se puede cuantificar como para saber si está beneficiándose con la medicación o no; podemos estimar con tomografías los Kg de fuerza que resisten la mayoría de los huesos. Yo no diría que hay que experimentar en cada caso, si que hay que estudiar y controlar cada caso.
* Como ayuda el pamidronato.
La única forma de comprobar la eficacia es disminuyendo la tasa de fracturas y/o deformaciones. Tampoco hace estricta falta esperar a que ello ocurra. Con cierta tecnología podemos anticipar el beneficio, midiendo los cambios internos de la mineralización y estructura del hueso. Por ejemplo, si le preguntan a un arquitecto como se sabe si un puente es fuerte él les va a decir que para ello necesita saber con que material está hecho y como están dispuestas las columnas que lo sostienen. En OI, hacemos lo mismo, podemos medir como están mineralizados los huesos (el material) y como se dispone esa mineralización (la estructura). Lo demás es puro cálculo matemático que se hace con tomógrafos especiales. A fines de mayo, se reunirán en la isla de Santorini los expertos mundiales en este tema y entiendo que se van a discutir algunos casos de OI, por lo que esperamos conocer las conclusiones.
* Al inhibir el osteoclasto la medicación actúa de inmediato.
Pero sólo en una mínima proporción del esqueleto, es decir que los efectos se hacen sentir después de un tiempo. Todos los días se abren y cierran lagunas de resorción del hueso, que es donde están los osteoclastos. Por ello, todos los días conviene consumir la medicación para que actúe en los sitios nuevos. Al menos en aquellas lagunas más grandes o más agresivas. Una vez que se cierra la laguna, el medicamento queda atrapado dentro de la matriz mineral y ya no actúa. Vean que el dinamismo de ésto es difícil de comprender aún para los propios médicos. Pero es así. El hueso no es un tejido inerte. Por el contrario se renueva todos los días, y todos los días hay que ayudarlo a que sea de mejor calidad. El medicamento funciona mientras se toma. La OI, como la mayoría de las enfermedades de los huesos no se curan. Se alivian, se detienen, se mejoran las perspectivas. Se puede progresar de un grado más pronunciado a otro mejor.
* La ganancia o pérdida de calcio está influenciada por muchísimos factores.
El medicamento es uno más, introducido para que vuelque el balance a favor de un aumento de la mineralización. Pero a veces pueden predominar otros factores, por lo que el efecto final no puede asegurarse. Se sabe, por ejemplo, que el ejercio promueve la adquisición de calcio, cuando el metabolismo está controlado por una medicación (y más importante, promueve la formación de una estructura mejor). Si junto con el medicamento se movilizan los huesos ya hay dos factores que ayudan.
* El mecanostato es una teoría, como el Big Bang, que ayuda a comprender como se hace fuerte el hueso y como interactúan los medicamentos.
Incluso, entre los médicos, solemos discutir sobre varias modalidades de mecanostato. Por ello, no puede darse un resultado como seguro (si entienden que seguro es un 100% de la probabilidad).
Claro que querran saber algunas cifras de probabilidad. Puedo arriesgar algunas, como para darles una idea pero que no dejan de ser una opinión personal, ya que como les dije antes, en OI cuesta confirmar las cosas. Si el medicamento (pamidronato) se consume apropiadamente, casi el 100% de los casos normalizan su metabolismo óseo. Al cabo de un año, el 80-90% mejorará la mineralización del hueso, en mayor medida donde más lo movilizan, y las fracturas disminuyen, en un porcentaje no determinado aún, pero disminuyen al fin. En la medida que entendamos un poco mejor como hacer que un hueso de OI se vuelva más fuerte, podemos modificar las dosis y modalidades de uso de los medicamentos mineralizadores (estamos trabajando en ello) para poder mejorar estas probabilidades.
* Cuanto tiempo puede llevar la investigación?
Esto no lo sé. El desafío es muy grande porque se trata de compensar un problema que surge de los genes. En la OI, los genes no permiten que se fabrique una matriz ósea bien mineralizada. Pero pensamos que el mecanostato está sano. Si esto es así, con medicamentos mineralizadores y terapia física podemos hacerlo trabajar de un modo tal que haga más fuerte a los huesos. Esta es una posibilidad en estudio, una idea que recién ahora se está publicando para que pueda ser desarrollada en la comunidad médica. Es decir, aplicar medicamentos para ayudar al mecanostato y no sólo para llenar de calcio los huesos. Por supuesto que no es la única posibilidad, y hay otras ideas que también tienen que ser estudiadas. Hay científicos que estudian la movilización controlada de los huesos para mejorar su estrctura y aumentar la musculatura. Otros estudian la migración controlada de células que mejoren la matriz del hueso, y otros experimentan la posibilidad de terapias génicas. Cualquiera sea el tiempo real que haga falta, pienso que se puede acortar en gran medida con la participación de organizaciones de ayuda a la OI. Bien organizadas y administradas, éstas adquieren una fuerza movilizadora suficiente como para acelerar los progresos que hacen falta. No es cuestión de creer, es cuestión de darse cuenta que la ayuda más grande tiene que venir de adentro de cada uno.
